휴대용 안심벨(헬프미) 특별공급 수령증

성명

연락처(휴대폰)

성별

생년월일

이메일(선택)

거주 자치구

특별공급 수령 기관

디자인

상관없음/해치/댕댕청룡/화난주작/돌격백호/욜로현무 중 택 1

개인정보

수집‧이용 내역

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 연락처, 거주 자치구 등	헬프미 지원 및 긴급신고 시 대응	헬프미 지원 후 3년까지

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개인정보 제3자

제공 내역

제공받는 자 (기관·업체명 등)	제공 목적	제공 항목	보유기간
경찰청	긴급신고 시 대응	성명, 성별, 생년월일, 연락처,	헬프미 사용기간
만족도 조사기관	헬프미 만족도조사	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 거주 자치구 등	만족도조사 완료 시까지

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년    월    일

본인 성명               (서명 또는 인)

서울특별시장 귀하